miércoles, 22 de agosto de 2012

La salud es solo un ejemplo,…

Por Eduardo Filgueira Lima (*)

Cuando el gobernante consigue siempre lo que quiere,.. se corre el riesgo que quiera e intente conseguir lo que no debe querer“ C.D.
Ayer en un programa de TV los conductores del mismo, mostraban con legítima preocupación el incremento en el último año de la tasa de mortalidad infantil (TMI), en la ciudad de Buenos Aires.
Al mismo tiempo mencionaban que el Ministro de Salud de la Ciudad había dado como explicación “… que el dato de un año solamente, es insuficiente pues deben analizarse varios años para evitar el ´efecto serrucho´,…”
Como conozco mucho al Sr. Ministro – a quien por lo mismo respeto – sabe que su planteo es apenas relativamente cierto: el ´efecto serrucho´ es evidente en muestras pequeñas (menos de 100 muertes por año), en las que es imprescindible el análisis de períodos más largos de tiempo (por ejemplo un quinquenio) para tener mayor grado de certeza, pero ese criterio no puede ser aplicado livianamente a la ciudad de Buenos Aires, donde las muertes infantiles en menores de un año orillan las 400. (Ver Informe “La mortalidad infantil en Buenos Aires (análisis 2000-2011), Nº 499 de Abril de 2012: http://www.estadistica.buenosaires.gob.ar/areas/hacienda/sis_estadistico/ir_2012_499.pdf
Es en estos casos donde el análisis debe profundizarse (y me ha tocado situación similar a la sazón de ocupar un cargo de la misma jerarquía) pues lo que sucede en el sector salud – malamente llamado “sector” – es apenas un ejemplo de lo que suele no mencionarse y eludirse de la discusión: que refleja lo que acontece en todas las áreas sensibles de “lo social”, así como estas son sensibles a las políticas económicas que disponen los gobernantes.
Los indicadores de salud han sido desde siempre utilizados puntualmente para referirse a las deficiencias de los servicios sanitarios – que sin dudas existen – permitiendo de esta manera omitir un análisis más exhaustivo y profundo de las circunstancias que los determinan.
Aquellos que nos desempeñamos en el sector salud sabemos que la mayor parte de los problemas de salud no ocurren porque sí, y que si bien el sector salud tiene su cuota parte de responsabilidad, no deberían servir para echar un ministro si empeoran, o ensalzarlo si mejoran, ya que no es solo del  área de salud que dependen los resultados.
Por lo mismo, los indicadores de salud deben permitir – y en especial a la clase política – analizar otras circunstancias que suceden en la sociedad, que sufre la población y a los que no son generalmente asociados.
Hoy sabemos que los denominados “Determinantes Sociales de Salud” (DSS) implican circunstancias de vida que viven de manera ´diferente´ distintos subgrupos de población.
Sabemos también que – como decía el conductor Pancho Ibáñez – “todo tiene que ver con todo” y de esta forma los determinantes sociales se interrelacionan en una dinámica permanente entre sí y cuyos efectos “secundarios” (las ´externalidades´ al decir de la economía), resultan en que determinados subgrupos de población (que tienen circunstancias de vida diferentes) sufran distintas prevalencias de patologías, enfermedades y finalmente indicadores (que son resultados).
Si nos permitimos alejarnos de “la tiranía de los promedios”[1] vamos a poder comprender mejor lo expresado antes: por ejemplo sería bueno que se mencionara la diferencia del resultado (indicador) entre la zona sur de Buenos Aires (Barracas, Boca, Nueva Pompeya, Lugano, etc.) y la zona norte (Palermo, Belgrano, Colegiales, etc.), que en la página 4 del mismo informe se detalla entre los años 2009-2011, y alcanza aproximadamente el 100%.
Lo mismo sucede entre las provincias argentinas: mientras Buenos Aires tiene una TMI del 8,50/00, las provincias de Formosa y Corrientes (tienen más del 180/00, es decir más del doble), siendo este desagregado similar a muchos otros indicadores como Expectativa de Vida (EV), Tasa de Mortalidad Materna (TMM), etc. Y la TMI ha empeorado en todo el país.
Porque los indicadores sanitarios son resultados y expresión de circunstancias sociales, así como estas son las consecuencias de la política que se establece en las áreas sociales y económica,… y en especial en la acción política!!
La interacción de los DSS podría ser esquematizada de la siguiente forma:

Y uno termina aparentemente por no saber cuál de ellos es el primero o el más importante, si sabemos que todos interactúan entre sí y son condicionados por las políticas públicas y las económicas, pero más aún por las acciones de la política.
También sabemos que los resultados (indicadores) de salud son una expresión tardía de estos condicionantes sociales que expresan “circunstancias de vida diferentes”.
Si analizamos el informe citado – de la Dirección General de Estadísticas y Censos, CABA – vemos que menciona que en el año 2011 el incremento del indicador llegó al 26% (respecto del año anterior) y en el gráfico Nº 1 se expresan dos “picos de alza”: uno de ellos en el 2002- 2003, luego un paulatino descenso y otro en el 2009 – con una leve mejora en el 2010 – y la marcada tendencia al alza en el 2011.
Mi interpretación es que no pueden desvincularse ambos picos de las otras circunstancias, como es el  agravamiento de las condiciones sociales. El primero post crisis 2001-2002 y el segundo que acompaña el silencioso – que por lo mismo parece menos grave – deterioro actual.
Debemos comprender la afectación de los DSS, como por ejemplo pueden ser:
  1. La pérdida del poder adquisitivo del salario (inflación  mediante) que equivale a pérdida de ingresos, o la suspensión de horas de trabajo, o la pérdida del mismo[2];
  2. el reconocimiento explícito que el 50% de los alumnos de la secundaria la abandonan y no la terminan[3];
  3. o según vemos las imágenes televisivas de las condiciones de vivienda (que pueden calificarse de tugurios habitacionales), en muchos barrios de la propia Buenos Aires, anegados ante una tormenta y sin servicios básicos, en un medio ambiente claramente insalubre;
  4. o que la casi la mitad de los trabajadores se encuentran en condiciones de informalidad[4] (que pueden interpretarse como dice el artículo referido o buscar más allá las circunstancias que lo determinan,… o por ejemplo mencionar que es el propio Estado el que contrata en esas condiciones de informalidad);
  5. o mencionar que la circunstancia anterior afecta en forma preferente a los jóvenes[5];
  6. y que todos ellos carecen de cobertura sanitaria (como de muchas otras cosas), conformando enormes bolsones de pobreza (25 al 30% de la población ¿?), e indigencia.
Entonces uno se pregunta: ¿Cómo es que nos asombramos que más tarde o más temprano esas “circunstancias de vida” afecten los indicadores que se atribuyen equivocadamente solo al área de salud?
Porque lo mismo sucede con los demás indicadores!!! Ya que son los más afectados por estas condiciones de vida los que peores “indicadores de salud” tienen y se convierten en el “contrapeso” de los promedios.
Y lo anterior no es por defender al Sr. Ministro, sino porque debemos aclarar que en nuestro país - y yo estoy hablando de la Argentina - solemos mantener un doble discurso: por un lado hablamos de “inclusión” y por otro mantenemos políticas prebendarías que mantienen la dependencia y la exclusión.
A nuestros gobernantes se les llena la boca con el discurso (parece un CD) “creamos 5 millones de puestos de trabajo”,.. o “hemos recuperado el poder adquisitivo del salario”,… mientras adoptan medidas económicas que generan desconfianza, alejan las inversiones y como consecuencia caemos en el estancamiento y no creamos genuina riqueza,.. que es la única forma racional y no clientelar de “disminuir la brecha de oportunidades”.
¿Qué es primero “el huevo o la gallina”?,… ¿podemos asustarnos del deterioro de las condiciones sociales?,.. ¿es posible creer que con los múltiples “planes de inclusión” anunciados[6] se logrará revertir la situación?,.. solamente son paliativos escasos, insuficientes y transitorios. La única forma de mejorar las condiciones de vida y maximizar el bienestar social es promover el desarrollo, el crecimiento y la inversión, que permitan generar riqueza genuina.
Es por ello que la misma distancia – en indicadores sanitarios – nos separa de los países desarrollados y de otros, (incluso vecinos como Chile), que aún no siéndolo han recorrido caminos diferentes y tienen mejores indicadores sanitarios.
Digo sin convencimiento – y solo porque así tradicionalmente se los denomina: “indicadores de salud” o “sanitarios” – pero son en realidad indicadores sociales,.. de la realidad social que vivimos todos, pero mucho más aquellos que – dependientes y clientes – aceptan por desconocimiento sus “circunstancias de vida”, que más allá del azar, determinan sus condiciones de riesgo y vulnerabilidad.
Y las referencias que he hecho no son intentos mediático-destituyentes,.. son la realidad social que se intenta ocultar,.. que reconocemos a medias,… que se agravará a medida que se lleven adelante medidas económicas y políticas erróneas o interesadas,… o a medida que nuestros gobernantes intenten creerse su propio discurso y manipular la opinión pública para que también nosotros les creamos.
Entonces, si ello sucede, los gobernantes querrán conseguir lo que no deben.

Buenos Aires, Agosto 22 de 2012
(*) Dr. Eduardo Filgueira Lima. Director del CEPyS.