domingo, 6 de octubre de 2013

Una introducción al análisis de las políticas públicas (Parte IV)

Por Eduardo Filgueira Lima (*)
Análisis económico de las Políticas Públicas:  
Desde mitad el S. XX las políticas públicas fueron pensadas desde la perspectiva que solo el Estado – “economía del bienestar” – era capaz de proveerlas adecuadamente.

El principio en el que este posicionamiento encontraba fundamento era el supuesto de que había ciertos bienes “públicos” que el mercado no era capaz de proveer o que lo haría con altos costos. O ineficientemente dados los llamados “fallos del mercado”.

¿A que llamamos “fallos del mercado”?:
La economía del bienestar planteó que muchas actividades económicas estaban plagadas de inconvenientes, que las convertían o en inconvenientes para ser encaradas por el mercado o de difícil interés para el mismo.

Por ejemplo (de carencia de interés): ¿A qué profesional podrían interesarle instalarse en una comunidad aislada, de bajos recursos, que no pudiera solventar su actividad?

O bien (inconveniencias por ejemplo en el mercado de la salud), porque se establecen relaciones que no permiten tomar decisiones adecuadas:
·         Las necesidades son imperiosas e impostergables,...con enorme peso emocional y graves externalidades negativas
·         Existe una importante asimetría en la información entre las partes
·         Las preferencias son de necesidad de resolución pronta sino inmediata
·         La demanda es inelástica ante una variación de costos. Porque existe un tercer pagador
·         La oferta asume su función de “agente” de la demanda y por lo mismo la condiciona
·         Lo anterior genera una espiral inflacionaria del gasto y además configura una de las denominadas formas de “subsidio a la oferta”

Estos serían los aspectos más relevantes del análisis microeconómico del comportamiento de los actores en el sector salud, aunque existen otros referidos a procesos (ACE) Análisis Costo Efectividad y (ACB) Análisis Costo Beneficio. Sin embargo no debemos dejar de lado que la mayor parte de estos comportamientos que llevan a desequilibrios también están presentes en la mayor parte de los intercambios y mercados de otros bienes.[1]

Obviamente estos aspectos fueron los que la economía del bienestar consideró fundamentalmente para dictaminar que constituían argumentos suficientes para que el Estado fuera quien asumiera un rol protagónico en las políticas de salud y estas fueran parte de las políticas públicas.

El concepto básico fue referido a que el mercado no permitía el equilibrio necesario – óptimo paretiano[2] – que asignara lo necesario a cada uno sin lesionar los derechos de algún otro o los demás y esta ineficiencia requería la intervención del Estado.

Sin embargo debemos considerar que no existen mercado perfectos (el mercado tiende al equilibrio,.. pero en una curva asintótica,.. su dinamismo lo lleva a inestabilidad e inequilibrios permanentes) y muchos de los aspectos señalados antes forman parte también de muchos otros mercados,.. que aún siendo imperfectos se dejan librados al interés o voluntad individual (principio de autonomía), sin intervención del Estado.

Desde mi punto de vista otros aspectos económicos pueden ser mucho más relevantes para que – el Estado intervenga en diverso grado o medida – pero para ello voy a referirme (y particularmente al mercado de la salud) a realizar algunas consideraciones.

La mayoría de los bienes tienen características mixtas: tienen aspectos de bien público (no excluyen, ni rivalizan en su consumo) y aspectos de bien privado (excluyen y rivalizan).
Es conocido el ejemplo del perfume que una dama compra (bien privado), pero que cualquiera que pase a su lado puede disfrutar. No es el caso que se le requiera el pago proporcional del beneficio que uno obtuvo de disfrutar el aroma del perfume. Obviamente que se trata de una “externalidad” positiva cuyo beneficio no puede ser internalizado, por quien realizó la inversión.

En los intercambios la mayor parte de las externalidades son “positivas”. Pero existen “externalidades negativas” y estas son las de más difícil resolución.

Por ejemplo también es conocido el ejemplo de un taller que se instala junto al consultorio de un dentista y que por su actividad impide a este último realizar su trabajo. ¿Cuál es la solución que cabe? 

Desde Pigou[3] (quien preconizó la aplicación de impuestos a las externalidades negativas e incentivos a las que fueran positivas), en adelante se realizaron múltiples esfuerzos por corregir los efectos de las mismas.

Obviamente, la imposibilidad de cuantificar los costos de las mismas, cualquier impuesto resultaba arbitrario pues no estaba directamente correlacionado con el “daño”, (ni a la inversa). Por lo mismo la justicia debía intervenir ante múltiples reclamos lo que originaba pleitos, costosos, prolongados y recurrentes.

Fue R. Coase – a quien he mencionado antes – quien observó que muchas de estas cuestiones eran resueltas en UK mediante la aplicación de normas (aún no explícitas: el Common Law) pero que respondían al sentido común, a lo socialmente aceptado, a lo que se consideraba justo, estas mismas normas eran las que hacían posible la normal convivencia en la sociedad,..

Se trataba de normas que no necesitaban ser impuestas por el estricto sentido del derecho y más aún que en muchos casos, de esta forma, los litigios podían resolverse por acuerdos entre las partes.

Finalmente “…si los costos de transacción no eran más altos que el beneficio obtenido y los derechos de propiedad estaban estrictamente definidos, el acuerdo entre las partes, no solo era posible sino que además evitaba engorrosos trámites de justicia…”

Demás está decir que aún el teorema de Coase tiene importantes limitaciones y que si bien puede aplicarse en multiplicidad de ocasiones en que las externalidades afectan a partes interesadas en resguardar su derecho de propiedad, no resulta igualmente aplicable en casos por ejemplo que afectan cuestiones vitales a un amplio conjunto poblacional, o cuando existe un delito que podría arreglarse en cuanto a daño e interés de reparación, pero omite que el delito tiene su propia configuración jurídica.

Volviendo a las políticas de salud: las externalidades no son un tema menor y el Teorema de Coase no permite su adecuada resolución. ¿Cómo medir el daño potencial a la que una madre expone a su hijo por nacer (y a sí misma) cuando no realiza los controles necesarios durante su embarazo?,.. o ¿Cómo medir el daño potencial al que expone a otros una persona que no se vacuna?

En cualquiera de los dos casos mencionados la autonomía (el derecho a la libertad individual) puede estar protegido pero las externalidades potenciales negativas “pueden afectar los derechos a la vida y o la propiedad de los otros”

Esto es decir de los casos mencionados se desprende que un bien que puede considerarse “privado”, termina por revestir características de “interés público”.

Esta perspectiva hace que los efectos – externalidades negativas – sean de valoración y/o control imposible, por lo que las consideraciones pertinentes a los postulados de Pigou, como al teorema de Coase (o internalizar las externalidades) resultan de difícil aplicación.

Otros aspectos tal vez puedan servir para que se comprenda la necesidad de encarar políticas públicas efectivas y eficientes, adecuadas para cada caso,.. pues no todas revisten las mismas características.

Por ejemplo y desde mi perspectiva (volviendo a las políticas de salud), existen otros factores que (más que los mencionados derivados de la “economía del bienestar” o del análisis microeconómico del comportamiento entre las partes), requieren de políticas públicas activas (aunque las mismas sean cuestionadas por sus consideraciones “utilitaristas”:
·         Poblaciones más sanas resultan poblaciones más productivas (Ver: Gráfico Nº 15), aunque la transición demográfica ocasione mayores gastos estos se producen en edades avanzadas, cuando el/los individuo/s han pasado su etapa productiva.
·         No todos los individuos (cada vez más y esto está relacionado con el punto siguiente) se encuentran en condiciones de proveerse o prever alguna forma de aseguramiento sobre el riesgo potencial de enfermar y
·         Los avances tecnológicos han impactado en el quehacer de la actividad médica de una forma impresionante. No solo medicamentos, sino otras tecnologías complejas y enormemente costosas, que han posibilitado el diagnóstico precoz, como el tratamiento de múltiples enfermedades, frente a las cuales hasta hace pocos años no existían alternativas. Pero su costo hoy se ha incrementado de una manera que deja muy lejos a la mayor parte de la población de afrontar los gastos de asistencia en forma individual.

Por todo lo anterior entiendo que resultan argumentos justificables para promover alguna forma de aseguramiento universal del bien salud – más allá de sus características “públicas y/o privadas” – y no por cuestiones humanitarias como podría mencionarse, sino porque es de interés general el que la población sana sea más productiva para el desarrollo del país, porque además nadie tiene derecho de constituirse por falta de previsión en una carga pública y porque la dilución del riesgo en una forma de aseguramiento permite (como lo hacemos cuando aseguramos nuestro coche) recorrer nuestro camino previsiblemente resguardados de costos imposibles para la mayoría.

Las mismas consideraciones – con sus formas particulares – son aplicables al requerimiento de otros bienes (educación, vivienda, trabajo, la existencia de una adecuada red vial, el cuidado del medio ambiente, la provisión de agua potable y tratamiento de excretas, etc.), fundamentalmente: el interés general y la previsión del riesgo particular.

Lo anterior no quiere decir que sea el Estado el proveedor de los servicios per se. Si bien no existen recetas universales y cada país deberá encontrar la fórmula más adecuada y posible para la resolución de estas cuestiones que no tienen nada de sencillas, sino que se caracterizan por su complejidad, lo que es fundamentalmente cierto es que las políticas económicas deben posibilitar el desarrollo y crecimiento del país. Que de los intercambios – que no son de “suma cero” – todos ganan. Y que hoy en día la inserción en el mundo competitivo, para de él obtener las mejores ventajas resulta imprescindible.

Los medios de aseguramiento son múltiples pero en todas las políticas públicas – y según la evidencia empírica disponible – las políticas universalistas han logrado mejores resultados que las focalizadas en grupos de riesgo (las pobres políticas para los pobres). Las políticas que permiten el mejor acceso a los mejores servicios para todos – y dejan abierta la puerta para que cada quien, si está en sus posibilidades, contrate alguna forma de aseguramiento según sus deseos y riesgo – logran los mejores resultados.

Si es el Estado el que provee los servicios debe hacer las inversiones necesarias para que los mismos sean adecuados y con la calidad que el ciudadano merece. Pero bien podría brindar los servicios a través de contrataciones de terceros, con acuerdos pre-establecidos, porque no tiene porque (y es injusto) que una persona de bajos recursos deba ser cautiva de los malos servicios que en innumerables casos brinda el Estado.

En muchos casos se han propuesto “vouchers” para el financiamiento de esta prestación privada, aunque con los adelantos tecnológicos que hoy nos ofrece la informática ese sistema se hace innecesario: basta con que el sistema tenga una organización y el seguimiento con la tecnología necesaria.

Lo que es cierto es que el Estado debe garantizar – de acuerdo a sus recursos – un piso mínimo de prestaciones y a medida que las prioridades lo impongan y los recursos lo permitan extender los beneficios siempre  que los mismos constituyan  verdaderas necesidades y hagan al objetivo final que es maximizar el bienestar general.

“…No existe razón alguna para que el Estado no asista a los individuos cuando tratan de precaverse de aquellos azares comunes de la vida contra los cuales, por su incertidumbre, pocas personas están en condiciones de hacerlo por sí mismas (...) como en el caso de la enfermedad y el accidente (...) o víctimas de calamidades como los terremotos y las inundaciones. Siempre que una acción común pueda mitigar desastres contra los cuales el individuo ni puede intentar protegerse a sí mismo ni prepararse para sus consecuencias, esta acción común debe, sin duda emprenderse, (…)...contra unas disminuciones de sus ingresos que, aunque de ninguna manera las merezcan, ocurren diariamente en una sociedad en régimen de competencia, contra unas pérdidas que imponen severos sufrimientos sin justificación moral, pero que son inseparables del sistema de competencia. Esta demanda de seguridad es, pues, otra forma de la demanda de una remuneración justa, de una remuneración adecuada a los meritos subjetivos y no a los resultados objetivos de los esfuerzos del hombre…”[4]

No niego que el Estado pueda brindar sus propios servicios, pero estos deben aprender a auto-gestionarse (la intención debería ser separar las funciones de financiamiento y provisión), lo que significará incorporar incentivos para su mejora y entrar en competencia con efectores privados que también deberán recorrer el mismo camino. Esto posibilitaría la mejora de ambos.

Pero debemos ser muy cautelosos – y más ante lo arriba mencionado – respecto a delegar ampliamente las facultades al Estado porque las políticas públicas no son su patrimonio, ni el de los gobernantes aunque ellos actuaran como que así es, sino que las políticas públicas necesitan de una activa participación, control por parte de los ciudadanos y/o sus representantes.

El sistema político requiere para ser verdaderamente democrático una definida división de poderes, en las que el legislador descubra los hechos y legisle con razón de justa causa. El legislador no lleva adelante su papel normatizando la sociedad para que las reglas sean aceptadas y cumplidas. La sociedad no está “conducida” por los dictados de los gobernantes, ni las leyes que le son impuestas, sino por la aceptación prevalente de aquellas normas generales que considera justas y el rechazo de las que considera injustas.

El legislador en vez de dictar mandatos, debe descubrir las normas de justa conducta que la sociedad ya ha aceptado como justas,.. tanto como aquellas que expresan sus necesidades,.. el legislador debe ser un fiel representante de la sociedad y no un acrítico promotor de los intereses del Poder Ejecutivo.

Es cierto que en nuestras sociedades los legisladores juegan con sus actos y decisiones su propio destino político y ello conduce a una democracia devaluada en la que los intereses del Poder Ejecutivo se confunden con los del Poder Legislativo.

La legislación respecto de las políticas públicas debería analizar los intereses de los ciudadanos en concordancia con los intereses del país que somos todos los ciudadanos. Pero es bueno recordar que: “Democracia: donde se respetan los derechos de las minorías pero se hace lo que vota la mayoría.”[5]
Lo anterior nos invita a reflexionar que:”…lo que vote la mayoría no suponga la violación de los derechos de la minoría, sin olvidar que la mínima minoría, o minoría mínima, es el individuo, de tal manera que la frase de Hiriart es cierta siempre y cuando se cumpla está condición: que el voto de la mayoría no viole los derechos de la persona..”[6]

La construcción de las políticas públicas no es una tarea fácil. Los actores e intereses son múltiples y no siempre coinciden con los declamados objetivos finales.
Lo que debe tenerse siempre presente es que las necesidades son infinitas – más aún en sociedades de bajo desarrollo – y los recursos son siempre escasos (por lo menos para dar respuestas a todas), por lo que el legislador debe ser muy cauteloso en su “lectura” y saber priorizar las respuestas más adecuadas y eficientes para los problemas prevalentes.
Para este arduo trabajo debemos partir de:
  • Determinadas premisas metodológicas:
Ø  En mi caso el subjetivismo metodológico: porque las valoraciones son subjetivas y los fines son diferentes para cada uno,.. cada quien determina cuáles son sus fines y objetivos de vida.
Ø  El enfoque en “procesos” en lugar de “estados finales” y
Ø  En los postulados generales de la acción humana (praxeología)[7]
  • Y determinados conceptos orientativos:
Ø  Sostener una crítica al racionalismo constructivista. Tanto el  socialismo, como cualquier otra ingeniería social, así como las teorías del Estado Benefactor son incompatibles con la realidad. No se puede construir la sociedad según planes establecidos. Como tampoco discernir como distribuir o re-distribuir desde economías planificadas (que han demostrado su fracaso, tanto como su inviabilidad con los objetivos de la sociedad,.. Quienes ejercen el poder suponen que saben mejor que nadie como se debe organizar,… como se debe repartir todo,..  Y lo que cada quien tiene o puede hacer. Por supuesto que – no se olvidan de su propia parte – pero además suponen saber mejor que nadie lo que cada uno quiere.
Ø  Establecer y reconocer los contrastes entre el Common Law y el derecho civil: redefiniendo la posición del legislador. Que no puede ser un “inventor del derecho”,.. sino un descubridor de lo que las sociedades aceptan como justo y legítimo,.. El legislador debe resguardar el derecho como fenómeno social. Debe actualizarse y actualizarlo. Y codificarlo según cambian las necesidades y las costumbres,.. pero no lo inventa,.. solo debe responder a las necesidades interpretando señales que permitan maximizar el interés general. En muchos países el Poder Legislativo – por los medios aún democráticos de elección – resulta un apéndice del Poder Ejecutivo: la gente vota por un candidato, que arrastra a muchos que ocupan cargos legislativos para supuestamente representar a quienes ni siquiera lo conocen. Lo importante es la necesidad de obtener el número de legisladores necesarios para aprobar las leyes que se necesita. Pero la división de poderes queda en este punto inefectiva.
Ø  Distinguir entre normas de conducta y normas de organización: 1) las normas de conducta son teleológicamente abstractas y dan sustento al derecho,.. 2) mientras que las normas de organización son teleológicamente concretas y permiten la organización política (la decisión política, la organización del Estado, las decisiones de gobierno, los impuestos, etc.) Ambas se complementan pero no son lo mismo y funcionan separadas.[8]
Ø  El Poder Judicial es el resguardo final de los derechos de los individuos. La división de poderes permite que el poder Judicial independiente resguarde los derechos de cada uno de los atropellos y excesos del los otros poderes. El Poder Judicial interpreta las normas. Las normas son instituciones y tanto lo son las normas de conducta (que son las que permiten la convivencia en la sociedad), como las normas de organización. Ambas son instituciones espontáneas que conducen a un objetivo útil o necesario.[9] De no ser así, de no permitir el logro de ningún objetivo son abandonadas. Hayek hace referencia a un camino en el campo: algunos recorren el mismo a tientas y lo descubren porque no existe, lo desmalezan y avanzan,.. si no llegan a ningún lado el camino se abandona,.. de otra forma comienzan otros a recorrerlo y al cabo de un tiempo queda marcado su trazo en la hierba, hasta que finalmente se convierte en una calle de recorrido común. Es el formato espontáneo de las instituciones.
Ø  Las normas no son inmutables: las normas cambian a medida que cambia la sociedad,.. se pueden adoptar nuevos caminos, por mejores, menos azarosos o más cortos. Las normas no son diseñadas por la razón. No hay ningún legislador que pueda establecer las normas porque alguna cuestión crea que va a suceder. Las normas siguen a los hechos,.. el legislador descubre las normas necesarias. La Justicia las interpreta.


Referencias:

[1] Sanabria Montañez, C. “La evaluación económica en salud” (2006)
[2] Dada una asignación inicial de bienes entre un conjunto de individuos, un cambio hacia una nueva asignación que al menos mejora la situación de un individuo sin hacer que empeore la situación de los demás
[3] Pigou, A. Fue un economista inglés pionero de la economía del bienestar. Los impuestos pigouvianos, impuestos usados para corregir las externalidades. “A Study in Public Finance” (1927)
[4] Hayek, F. “Camino de servidumbre”. Edit. Alianza, Madrid, 1995
[5] Hiriart, P. (Citado por Damm, A. en Asuntos Capitales, 2013)
[7] Mises, L. “La Acción Humana: tratado de economía” (1949)
[9] Hayek, F. “Individualismo y orden económico” (1948)

(*) Dr. Eduardo Filgueira Lima 
Director del CEPyS
Magister en Sistemas de Salud y Seguridad Social (ISALUD)
Magister en Economía y Ciencias Políticas (ESEADE)