viernes, 27 de diciembre de 2013

Hacia un sistema de atención médica focalizado en el subsidio a la demanda

Por Alejandro Nestor Sala (*)
La salud es, esencialmente, un bien privado. No podría ser de otra manera, puesto que el área de la que la salud se ocupa es del estado del cuerpo humano, y no hay bien más privado que el cuerpo de cada individuo. Este es el hecho básico que ningún abordaje político del problema de la atención médica debe soslayar. Dado que la salud es un bien privado, debemos asumir que cualquier gasto en el que el estado incurra para proveer a la atención médica de un individuo determinado representará una transferencia de recursos desde el resto de los ciudadanos hacia el beneficiario del gasto estatal.
                                   
La conclusión que extraemos de este abordaje del problema es, en consecuencia, que la cobertura médica es, básicamente, responsabilidad de cada persona, puesto que el beneficiario de dicho servicio será el propio interesado. Establecido este principio, se plantea el problema acerca de cómo quedará organizado el sistema de atención médica general.

Si la atención médica es una cuestión que atañe básicamente a cada persona porque el objeto involucrado es el cuerpo de cada sujeto, resulta claro que, en principio, no hay razones para que el estado se inmiscuya en las relaciones privadas entre los individuos y los prestadores del servicio de atención médica, ya sean médicos, clínicas, sistemas de diagnóstico, etc. Tanto los contratantes del servicio como los contratados para prestarlo están facultados para elegir libremente el tipo de servicio que demanden y acuerden sin interferencias en el precio por el cual la prestación será ofrecida. Este abordaje del tema provoca “urticaria” a mucha gente en la Argentina actual, donde la posición mayoritaria es que la atención médica es una “función indelegable” del estado.

La cuestión que se plantea, entonces, es si hay alguna razón para que, a pesar de que la salud es un bien enteramente privado, el estado asuma la atención médica como una “función indelegable”. El motivo que podría haber para fundamentar el intervencionismo estatal en el área de la atención médica podría estar vinculado con la eficiencia. ¿Sería más eficiente un sistema de atención médica organizado por el estado que la libre contratación por parte de los propios agentes económicos involucrados?

Esta  pregunta es imposible de responder en términos abstractos. El concepto de eficiencia no es un absoluto. Depende de cada circunstancia concreta. ¿Por qué? Porque como cada ser humano es único e irrepetible, lo que uno encuentra que es una solución eficiente no lo es para otro. Este es el argumento general en favor de la gestión descentralizada y en contra de la planificación concentrada. Surge entonces la siguiente pregunta: ¿es este argumento general aplicable al caso particular de la asistencia médica o hay algún motivo para considerar que puede ser este una excepción?

No se ve motivo alguno por el cual una persona no pueda saber cuál es el tipo de asistencia médica que le interesa tener. Se trata, naturalmente, de un asunto delicado, por la naturaleza del bien transado, que involucra nada menos que la integridad física y eventualmente la propia vida de la persona. Un factor que dificulta las decisiones radica en que los tratamientos médicos involucran cuestiones estrictamente técnicas, acerca de las cuales el paciente no está en condiciones de evaluar apropiadamente. Por ejemplo, a veces sucede que, ante una determinada dolencia, ciertos médicos aconsejan tratamiento quirúrgico y otros sugieren otras alternativas. Es indudable que, cuando se presenta este tipo de instancias, el paciente se encuentra en una disyuntiva difícil de resolver.

Pero ¿qué es lo que nos hace pensar que un sistema médico organizado centralmente por el estado resolvería este tipo de dilemas más eficientemente que un sistema desconcentrado donde las decisiones queden en manos del propio interesado?

No hay, en rigor, argumentos consistentes que sustenten, en términos de pura teoría económica, la conveniencia de un sistema de salud organizado por el estado, por sobre un proceso natural de mercado, donde la propia gestión de los operadores, en la búsqueda sistemática del beneficio personal, derive en una mejoría de la relación calidad-precio de las prestaciones. Un sistema centralizado será, necesariamente, mucho menos flexible, mucho menos innovador y mucho menos personalizado que un sistema de mercado. Por lo tanto, se adaptará menos a las necesidades específicas de cada cliente. A veces, naturalmente, puede suceder que una persona deba tomar alguna decisión respecto de su propia atención médica, para la cual no cuente con la información apropiada. Pero esto sin dudas forma parte de los problemas que el ejercicio de la medicina involucra. Si los propios médicos no siempre están de acuerdo entre sí respecto del tratamiento que es conveniente aplicar ante un cuadro determinado, menos puede resolver el problema quien carece de conocimientos especializados. Cuando se plantea ese tipo de situaciones, no queda más alternativa que tratar de recabar la mejor información disponible, y decidir del mejor modo posible, asumiendo que la verdad absoluta no existe y procurando achicar el margen de riesgo, pero sabiendo que no existen certezas incontrovertibles. Un sistema centralizado difícilmente resolvería esta clase de problemas con mayor eficacia que uno desconcentrado.

Los argumentos esgrimidos hasta aquí han estado referidos al aspecto puramente operativo de los servicios de atención médica. Este no es, sin embargo, el punto que mayores conflictos políticos desencadena en relación al sistema de atención médica. Donde las disputas se tornan más acaloradas es en relación a la financiación. La atención médica moderna es muy cara. Los tratamientos requieren tecnologías sofisticadas, medicamentos complejos, profesionales muy especializados y diversos tipos de gastos que, sumados, resultan prácticamente imposibles de afrontar por sí mismos para cualquier persona con sus ingresos corrientes. La respuesta frente a este problema es la mutualización.

Todo sistema mutual de medicina es, esencialmente, un seguro. Se paga una alícuota pequeña del gasto que un individuo podría eventualmente tener y, como normalmente no se hace uso de esos servicios porque el estado normal de las personas es la salud, con el monto total recaudado de todos los aportantes al sistema, se financia la atención de quienes sí demanden el servicio. En esto consiste un sistema privado y, en definitiva, también en esto consiste un sistema estatal. Conceptualmente, no hay diferencias entre ambos. La distinción seguramente sería que los sistemas privados probablemente sean más flexibles, personalizados e innovadores que el estatal que, por estar sometido a decisiones políticas, deben encuadrar su gestión en marcos mucho más amplios y desconectados del propósito de prestar servicios médicos propiamente dichos.

Pero la principal objeción contra los sistemas privados es que no atienden a quienes no paguen. Y acá llegamos al que constituye el núcleo de toda la discusión. ¿Quién se encarga de la atención médica de aquellos que no pueden pagar un sistema privado?

Este problema, naturalmente, no puede ser abordado al margen del ordenamiento económico en general. Si la economía en general es floreciente, la gente en su mayoría dispondrá de los recursos necesarios para financiar su atención médica, presumiblemente pagando la cuota de un servicio privado de seguro de salud. En tal caso, el problema de quienes no puedan pagar se simplifica mucho porque serán relativamente pocos y, aunque es discutible conceptualmente si la transferencia de recursos involucrada es legítima, si el estado se hiciera cargo no sería tan gravosa la erogación.

El problema de la financiación de la atención médica de las personas de recursos escasos es muy complejo porque involucra cuestiones éticas muy profundas. La atención médica es muy cara pero no es un bien suntuario. Está en juego la vida y la muerte. Entonces ¿es legítimo que el estado –es decir, el resto de las personas que integran la comunidad- se desentienda del destino de alguien que tiene una enfermedad, quizá grave, y no puede pagar la curación?

Seguramente, la abrumadora mayoría de las personas dirían que, efectivamente, el estado debe, taxativamente, hacerse cargo de los costos médicos de quienes no están en condiciones de pagar un tratamiento. Planteado en estos términos, el problema no parece demasiado complejo. Si la amplia mayoría cree que el estado debe pagar los costos médicos de quienes no pueden afrontar tales erogaciones, se supone que todos quienes componen esa mayoría estarán, de buen grado, dispuestos a aportar de su propio dinero para financiar los gastos que consideran que el estado –se sobreentiende que el estado se financia con impuestos- deberá asumir. Sucede, sin embargo, que seguramente habrá una minoría que no estará dispuesta a contribuir voluntariamente para solventar tales gastos. Y entonces el problema que se plantea es si resulta legítimo recurrir a la coacción para forzar, a quienes se nieguen a hacerlo, a pagar la atención médica de quienes no puedan afrontar los costos de sus propios tratamientos. Este es el núcleo de los debates políticos referidos a la atención médica. En Estados Unidos, gran parte de las polémicas entre defensores y críticos de Obama en relación a la cobertura médica, pasan por esta cuestión que, debemos decirlo sin eufemismos, encierra un complejo problema de tipo ético. ¿Tiene la mayoría derecho a imponer a la minoría el pago de impuestos para solventar los gastos privados de terceros? Por eso era importante aclarar, desde el principio, que la salud es un bien privado y no público. Hay gastos que son, indudablemente, bienes públicos: la defensa nacional, el servicio de seguridad pública, la administración de justicia y algunos más. Pero la salud es, claramente, un bien privado porque atañe al cuerpo de cada individuo. Entonces ¿es éticamente aceptable obligar a alguien a pagar impuestos para proporcionar un bien personal a otra persona? Dicho más crudamente ¿es el altruismo una obligación o una opción contingente?

En la Argentina, este problema, por el momento, está claramente resuelto en favor de la posición que considera que el altruismo es una obligación y, por lo tanto, está legitimado el uso de la coacción por parte del estado para obligar a los ciudadanos a pagar impuestos para financiar los costos de medicina de terceros. Esto es discutible desde lo ideológico pero no hay cabida, en la coyuntura actual, para debates políticos alrededor del tema. Por ende, el debate no puede sino girar alrededor del modo en el que el estado empleará los fondos que recaude para sustentar gastos de atención médica.

Aceptado el principio de que la salud es un bien privado, y que las circunstancias políticas no dejan margen para que el estado se desentienda del problema, la solución que aparece como la más satisfactoria es que los fondos estatales sean transferidos a los propios interesados para que sean estos quienes los apliquen a los costos de atención médica que necesiten. De ese modo, sería innecesario que el estado sostenga centros de atención médica. Clínicas, hospitales, centros de diagnóstico, etc. deberían ser totalmente privados, y se financiarían por medio de los pagos que los pacientes les hagan, en forma particular por quienes contraten con sus propios recursos, o por medio del apoyo del estado por quienes cuenten con subsidios personales para atención médica. De ese modo, el principio de la “función indelegable” del estado como garante de la atención médica de la población quedaría plenamente cumplido y, al mismo tiempo, quedaría respetado el principio de que la salud es un bien privado.

Seguramente, un sistema basado en esta metodología despertaría serias resistencias en toda la cadena de interesados en que el actual sistema medicinal estatal burocrático y corrupto subsista. Pero si el propósito es que el estado garantice la financiación de la atención médica de la población, el método propuesto es enteramente viable. Quizá el proceso de cambio deba ser gradual y demande algún tiempo. Pero la línea orientada hacia la financiación de la demanda de servicios de medicina, al tiempo que la liberalización de la oferta, es el camino que mejores resultados prácticos promete, dentro de los límites políticos que la sociedad estaría dispuesta a admitir, en el sentido de que el estado tiene la financiación de la atención médica como “función indelegable”.


La instrumentación operativa de la solución aquí propuesta excede los alcances de este trabajo y requeriría estudios técnicos más minuciosos. Con los conceptos desarrollados en estas líneas quedan definidos y fundamentados los principios conceptuales en base a los cuales es conveniente trabajar. Estas ideas son un punto de partida. Pueden ser adoptadas como fundamento de trabajos más profundos y más desarrollados técnicamente. Esta es apenas una muy preliminar aproximación al problema. 

(*) Alejandro N. Sala. Periodista, liberal, autor del libro "El Espíritu del Mercado" (2011), columnista de varios medios de comunicación.

Fuente: Comunicación personal del autor.