martes, 17 de enero de 2017

Lo que no se debe y lo que se debiera,.. en salud

Por Eduardo Filgueira Lima (*)
Nuestro país en muchos aspectos sufre la contradicción de tener pretensiones federalistas con decisiones políticas centralistas, que en muchos casos exceden tanto sus atribuciones, como sus posibilidades.
Y nuestro sistema público de salud no escapa a ello.
Desde la llegada al gobierno el equipo de cambiemos prometió eso: un cambio. Tal como era de esperar y necesario. Lo que en salud se requería muy especialmente.
No se me escapa que en la sociedad los cambios no son inmediatos, ni abruptos, ni resultado de puro decisionismo gubernamental. Los mismos toman tiempo, son analizados y evaluados por la misma sociedad y finalmente aceptados si resuelven sus necesidades. Lo malo es que a veces se acepta lo dado, como si fuera lo posible.
Pero a su vez son las decisiones de los gobiernos elegidos libremente, no por saber a priori las decisiones que adoptarán, sino en el supuesto que serán las mejores, o las que resolverán los problemas que la sociedad tiene, las que marcan rumbo.
Y ello no ha sido posible hasta el momento en el área de salud. Seguramente no por negligencia de las autoridades a cargo de la cartera, sino porque existe una enorme brecha entre la academia y la acción política concreta. Y ello es debido también a la misma organización del estado centralista que ha asumido cada vez más funciones (que los mismos funcionarios se ocupan de multiplicar), sin que puedan ser bien cumplidas por una parte y sin que le corresponda por otra.
Me refiero a que las provincias no han cedido al gobierno nacional las facultades de diseño, financiamiento, regulación y control de todas las funciones de promoción, prevención y atención médica de la población. Así lo establecieron todas las provincias en sus Constituciones.[1]
En esta superposición, finalmente las provincias tienen a su cargo la mayor parte del gasto público en salud, pero esperan que el gobierno nacional les asista y en cierta forma reemplace en lo que les corresponde. Y el gobierno nacional lo hace, lo asume, pero hace poco y no lo hace como debiera. ¿Y el cambio?
Ni las provincias hacen lo que está a su cargo como sería su quehacer, ni el gobierno pasa de cumplir rutinariamente, satisfaciendo demandas coyunturales, sin proponer ni ejecutar nada que permita visualizar algún horizonte mejor.
Que el gasto en salud representa cerca del 10% del PBI, eso ya lo sabemos. Que de ese gasto el 55% es gasto público también. Y que lo que es de correspondencia estrictamente público estatal –es decir: restado la seguridad social– alcanza al 23% del gasto total en salud (o aproximadamente un 2,4% del PBI)[2], lo que significa mucho dinero y dados los procesos tanto como los resultados, podríamos suponer muy mal asignado. Por lo menos la Ley N°27.200/15, reconoce y prorroga –desde  sucesivas leyes que la anteceden– la emergencia nacional en salud.
Cuando me refiero a resultados, todos sabemos que finalmente las consecuencias las sufre la población. Y vano sería reiterar que gran parte de ella se encuentra en condiciones que constituyen la proporción lamentable de nuestros “promedios”.
El problema central se encuentra no solo en la contradicción centralismo vs federalismo, sino en que ello se configura en la organización del sistema público de salud y sus ineficiencias.
Hace varios años el gobierno central a través de su vocero el Ministro de Economía expresaba ante los organismos de crédito internacionales que “quienes  gastan mal son las provincias” (acuciado ante los reparos de no cumplir con las metas acordadas de gasto). Y los gobernadores respondían: “el que gasta mal es el gobierno nacional,..¿para qué quiere un Ministerio de Salud sin hospitales y un Ministerio de Educación sin escuelas”
El Ministerio de Salud tiene importantes funciones que cumplir, como son las de regulación y control de medicamentos, la acción conjunta ante epidemias, catástrofes u otras de afectación colectiva, así como la representación ante organismos internacionales (OMS/OPS, otros de crédito a través de la UFI, etc), sanidad de fronteras, importación de insumos, informes de estadísticas y epidemiología, coordinación y acuerdo de políticas nacionales, etc.
Pero no son precisamente las funciones que se atribuye y en las actuales circunstancias cree que se puede hacer mucho y en realidad “solo se pueden dar buenos consejos”,..  haciendo de cuenta que se avanza hacia un cambio para que en verdad, todo siga como entonces.
Porque resulta que se ocupa de cuestiones que son atinentes a las provincias y ello funciona como un subsidio directo a las funciones que son prerrogativas de las mismas, y peor aún si lo hace mal.
Porque para el gobierno central resulta imposible centralizar (controlar, regular, financiar, etc.), lo que está disperso tanto como lo es nuestra geografía, y los recursos asistenciales de todo tipo adoptan las características de la provincia o región en donde se encuentran.
Lo que sucede es que estas cuestiones –como los programas nacionales– permiten a las provincias “descansar” del gasto y de la gestión primaria de los mismos. Pero ello obliga al gobierno nacional a ocuparse de lo que no debiera (con el costo que significa) y no ocuparse de ser un ente rector del cambio necesario.
Y el cambio sería bien recibido si el Ministro propusiera por ejemplo a las provincias llevar adelante una caja de aseguramiento provincial (o un seguro por jurisdicción) e hiciera lo que debe (y puede), como sería asistirlas técnicamente para que logren lo que les corresponde por derecho y haría más eficiente su gestión.
Si bien personalmente acuerdo con el Decreto N°908/16 en términos generales (aunque deja dudas en alguna medida su sustento jurídico), en el mismo (Art.N°2) se destina para la estrategia del CUS[3], un monto de $8.000 millones (que es menos del 10% del presupuesto anual del PAMI) y que supone cumplir con lo detallado en el Anexo I (Art.3°), que parece por lo menos un exceso de declamado voluntarismo, que resulta de más academia que gestión política.
Por otra parte, la nominalización (tal como la describe el mismo Decreto en el Anexo I) si bien es el primer paso para saber a quién,.. no permite saber ni como (me refiero financiamiento), ni cuando (me refiero a procesos), ni quien será el responsable de la prestación de los servicios, que están muy lejos del poder central.
Si, como hemos dicho, los recursos se encuentran en las jurisdicciones (o eventualmente regiones), ¿no sería mucho más lógico que en vez de asignar recursos (que por otra parte pertenecen a la seguridad social sindical) para la nominalización de la población sin cobertura desde el gobierno central, esta misma tarea la hicieran las mismas provincias?, ¿no sería más lógico que las provincias comiencen a dar los primeros pasos hacia las cajas de aseguramiento, ya que tienen para ello más posibilidades en el sentido de nominalizar primero a la población sin cobertura y asegurar las prestaciones después?
Resulta difícil de creer que los sindicatos resignen esa suma sin nada a cambio. Resulta difícil de entender un financiamiento compartido entre nación y provincias de esa población nominalizada, que tiene importantes necesidades. ¿O se piensa transferir esa población a las obras sociales sindicales? ¿Cuáles son los límites que ello impondrá? Y en ese caso, algo es mejor que nada,.. pero no es lo mejor posible.
Lo que termina por pensarse es que se “vende” un declamado CUS como si ello fuera el gran cambio y es solo un paso que no lo hace quien debiera y con recursos que sustrae a la seguridad social, para subsidiar a quienes deben,.. pero no lo hacen porque lo declama hacer otro (que debiera orientar el cambio): el gobierno central.
Lo que se ve finalmente es que solo se da vueltas en el mismo círculo, sin un plan coherente y sin lograr asignar a cada quien lo que debe. Eso sí,..  sirve para hacer de cuenta que se hace algo. Pero el costo es muy alto y lo pagamos todos los argentinos. ¿Sabrá el Ministro el gap que existe entre la academia y la acción política?
Buenos Aires, 16 de Enero de 2017
(*) Eduardo Filgueira Lima. Director del CEPyS. Artículo desarrollado para la Fundación Libertad y Progreso el 16 de Enero de 2017


[1] IDESA “Programas nacionales son el 6% del gasto público en salud” Informe N°687 del 15 de Enero de 2017
[2] Calculo del Banco Mundial del PBI Argentina u$s 583.000 mill (equivalente a $9,32 billones)
[3] CUS: Cobertura Universal de Salud